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건강실태 조사 학년 반 번 이름:

현재건강상태

건강

질병 있음

체육활동 불가능

소아당뇨 유무

소아당뇨 질환 있음

질환 없음

현재상태 기록

천식 유무

천식 질환 있음

질환 없음

현재상태 기록

질 병

해당사항에 기록

담임 / 보건교사가

알아야 할 사항

없음

질환명

발생년도

현재상태

운동장애 (선천적 또는 사고로 인한 장애)

(현재 진료병원과 복용약명 기재)

심장질환. 고혈압

청력, 시력, 언어장애

정신과 질환 및 우울증

뇌전증 및 경련질환

간, 신장(콩팥)질환

백혈병, 심한 빈혈, 소아암 등

기타 질환

수술 경력이나 특이체질

알러지 관련 질환

(해당하는 곳에 ○ 표시, 기타란은 종류 기재)

아토피피부염

기타(주사. 약물, 식품 상세기록)

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학교 내 응급환자 관리 체계 안내

◈ 학생 건강실태조사와 학교내 응급환자 관리에 대한 동의서 ◈

학생 건강상태조사에 따른 개인정보 수집과 만약, 학생에게 위급한 상황이 발생할 경우,

신속한 조치가 이루어질 수 있도록 응급처치절차에 대한 권한을 학교에 위임 하는 것에

동의합니다.

※ 동의서 미제출시 학교의 지침에 동의한 것으로 간주합니다.

□ 동의 □ 비동의

보호자이름 : 서명 또는 (인)

소아청소년 고위험기저질환자 범위

구 분

주요 질환

내분비계질환

· 당뇨(유형무관)

· 비만(체질량지수 95백분위수 이상)-인터넷에서 체질량지수 구하기( 25 이상 비만 해당)

· 뇌하수체 기능저하증, 부신기능저하증

심혈관 질환

· 혈역학적으로 의미있는 문제가 있는 선천성 및 후천성 심장병

만성 신장 질환

· 만성 신장 질환: 만성신부전 (eGFR<60 ml/min)

만성

호흡기 질환

· 중증 천식

· 만성 호흡기 질환 (간질성 폐질환, 낭성 섬유증, 폐쇄성 세기관지염, 기관지폐이형성증 등)

신경계 질환

· 만성 신경계 질환

1) 신경장애 및/또는 뇌성마비, 근이영양증을 포함한 신경근 질환

2) 신경계 또는 근육의 유전성 및 퇴행성 질환, 또는 호흡저하(hypoventilation)와 관련된 기타 질환

면역저하질환

· 장기이식환자

1) 신장이식 환자

2) 면역억제치료 중 (신증후군이나 만성 사구체 신염 등으로 1개월 이상 면역억제치료가 필요한 환자)

· 자가면역 또는 자가염증성 류마티스 환자

1) 항류마티스 약물(Disease modifying anti-rhumatic drugs, DMARDs) 요법 치료를 받고 있는 환자

2) 과거 심각한 감염의 병력이 있었던 환자

3) 단, 질병의 활성도나 환자의 상태, 치료 중인 약물에 따라서 접종 일정의 조정이 필요한 경우가 있어, 접종 전 소아류마티스 전문의와 충분한 상담을 통하여 결정할 수 있도록 하여야 함.

· 일차성(선천)면역결핍증 환자(DiGeorge syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome 등)

· 비장절제 또는 기능적 무비증

· Sickle Cell disease/Thalassemia (국내 희귀)

· 면역억제치료

1) 고용량 코르티코스테로이드(≥20mg prednisone or equivalent per day when administered for ≥2 weeks)

2) 알킬화제 (alkylating agents)

3) 길항물질 (antimetablites)

4) 이식 관련 면역억제제 (transplant-related immunosuppressive drugs)

5) 암 화학요법제 (cancer chemotherapeutic agents)

6) 종양 괴사(TNF) 차단제 (tumor-necrosis (TNF) blockers)

7) 면역억제제 또는 면역조절제인 기타 생물학적 제제 (biologic agents)

고위험 기저질환 있음( )

고위험 기저질환 없음

참고사항

진단명:

( )